Co zrobić po urazie ? Zasady postępowania

Pośpiech, brak systematycznej aktywności ruchowej oraz pewne wymogi estetyczne wymuszane przez współczesne życie powodują podejmowanie przez wiele osób ćwiczeń i wysiłków fizycznych przekraczających wydolność i wytrzymałość tkanek miękkich. Dodatkowo rozwój i dostępność zorganizowanych zajęć rekreacyjnych, a także moda na uprawianie różnych dyscyplin sportu, w tym także sportów ekstremalnych, stwarza podłoże do występowania kontuzji.

Dlatego często zamiast przywracać dobre samopoczucie, aktywność fizyczna kończy się urazem. Stan taki często jest wynikiem złego przygotowania do wysiłku, braku rozgrzewki, bezkrytycznej oceny swoich możliwości, następstw długotrwałych pozycji statycznych i w związku z tym utraty elastyczności mięśni i stawów. Dodatkowy wpływ na tą sytuację mają konsekwencje wcześniejszych źle leczonych lub lekceważonych urazów typu skręcenia, stłuczenia, naciągnięcia. Obrazu uszkodzenie dopełniają nakładające się na to wszystko mikrourazy.

PRZEBIEG URAZU

Uraz powoduje uszkodzenie tkanek. W odpowiedzi tkanki uruchamiają wielofazowy proces, który objawia się ostrym stanem zapalnym oraz procesami naprawy w celu odtworzenia struktury i funkcji. Powstanie ostrego stanu zapalnego powoduje: zaczerwienienie, wzrost ciepłoty, obrzęk, ból i ograniczenie funkcji tkanek.

Gojenie tkanek odbywa się w trzech fazach:

- ostrej – zapalnej, trwa do 48godz;

- podostrej - naprawy i regeneracji, trwa do 6-8tyg;

-przewlekłej - modelowanie blizny, trwa do 12m-cy

Proces gojenia jest procesem biologicznym, a znajomość i przestrzeganie jego faz pozwala na kontrolę tego procesu i wybór optymalnych metod leczenia, bez których nie ma powrotu do pełni sprawności.

Każdy uraz powinien być zbadany przez lekarza, który określi uszkodzenie
i wyznaczy sposób leczenia. Dążymy do całkowitego wygojenia uszkodzonych struktur i przywrócenia funkcji poprzez leczenie zachowawcze lub operacyjne i fizjoterapię. Do leczenie zachowawczego zaliczamy:

- stosowanie opatrunków,

- unieruchomienia - najczęściej unikane i bagatelizowane po skręceniach,

- punkcję,

- farmakoterapia i fizykoterapia,

- elementy usprawniania.

Niekiedy zachodzi potrzeba leczenia operacyjnego, którego celem jest odtworzenie ciągłości i funkcji danych tkanek. Usprawnianie jest ważne w obu przypadkach a istotą jego jest przywrócenie pełnej możliwej do osiągnięcia sprawności przy czynnym i aktywnym udziale osoby chorej.

Urazy narządu ruchu mogą mieć postać:

- ostrą – występują na skutek urazu mechanicznego (np. zerwanie więzadeł),

- przewlekłą – rozwijającą się powoli przez sumowanie drobnych urazów (często do pewnego momentu nie dają objawów).

URAZY OSTRE

Postępowanie zaraz po urazie ostrym najlepiej przedstawia zasada PRICEMM. Objawy uszkodzeń różnych części ciała są podobne, więc są to zasady uniwersalne:

P – protection - odciążenie, ochrona, unieruchomienie (kula, orteza, gips, bandaż)

R – rice - odpoczynek (ograniczenie aktywności ogólnej i lokalnej),

I – ice – lód od pierwszych minut po urazie ok. 20min kilka razy na dobę,

C – compresion – ucisk ( bandaż elastyczny),

E – elewation – uniesienie powyżej serca,

M – mediciation – farmakoterapia (leki przeciwzapalne i inne),

M – modulalities- czynniki modulujące proces naprawy nie wcześniej niż 48-72 godz. od urazu (fizykoterapia: laser, pole magnetyczne, prąd).

Należy podkreślić, że po urazie zasady te są „pierwszą pomocą” dla tkanek, a po zastosowaniu ich należy niezwłocznie udać się do lekarza w celu badania i postawienia diagnozy oraz określenia sposobu leczenia.

W fazie podostrej (naprawy i regeneracji) stosujemy zróżnicowane metody leczenia pourazowego. Ta odmienność jest wynikiem rodzaju urazu (złamanie czy skręcenie) i uszkodzonych tkanek (torebka stawowa małego palca czy więzadło stawu skokowego).

PRZYKŁADY POSTĘPOWANIA

Urazy mięśni

To najczęściej naderwania i stłuczenia. Pierwsze są wynikiem braku możliwości rozciągnięcia się mięśnia pod wpływem siły skurczu a drugie w wyniku uderzenia. Naderwania dotyczą najczęściej przyczepów mięśni a stłuczenia części środkowej czyli brzuśca, ale w obu przypadkach dochodzi do krwiaka. Stosujemy wtedy unieruchomienie bezwzględne do około 10 dnia plus ucisk i chłodne okłady przez pierwsze 72h. Celem jest obkurczenie naczyń krwionośnych i zapobieganie nawrotom krwiaka i dużych blizn. W dalszym okresie do 3-ch tygodni nadal stosujemy unieruchomienie przerywane na czas wykonywania delikatnych ruchów czynnych zapobiegających usztywnieniu blizny i ograniczeniu ruchów oraz fizykoterapię, a po kolejnych tygodniach intensywniejsze ćwiczenia rozciągające i wzmacniające. Pamiętajmy, że masowanie krwiaka i wykonywanie zabiegów fizykoterapeutycznych w ciągu pierwszych 2-ch dni ma szkodliwe działanie i jest zakazane. Natomiast brak unieruchomienia, zbyt wczesna aktywność może powodować kolejne krwawienia i wiele następstw, które w konsekwencji objawi się trwałym upośledzeniem czynności mięśnia, jego siły i rozciągliwości.

Uszkodzenie więzadeł i torebek stawowych następuje w przypadku działania na staw sił skrętnych lub gnących powodujących napięcie przekraczające ich wytrzymałość. Więzadła i torebka stawu oprócz funkcji ochronnej (zapobiegają ruchom maksymalnym) i odżywczej (błona maziowa torebki stawowej), spełniają też funkcję informacyjną tj. zakończenia włókien nerwowych w ich obrębie i dodatkowo w powięziach mięśni wysyłają wiele informacji o położeniu kończyny. Zapewniają dzięki temu możliwość bezpiecznego poruszania się. Nawet niewielkie skręcenie (najczęstsze) powoduje częściowe naderwanie i trwałe rozciągnięcie więzadeł a tym samym zaburzenie wyżej wymienionych funkcji a przez to niestabilność stawu. W pewnym zakresie może być ona wyrównywana intensywniejszą pracą mięśni. Niestety sumujące się przez to
w pozostałych tkankach narządu ruchu przeciążenia pozostawiają po sobie ślady pod postacią uszkodzeń chrząstki, blizn łącznotkankowych w mięśniach i więzadłach. Całokształt tych czynników może poważnie zaburzać naturalną sprawność. Dlatego trzeba dokładnie określić uszkodzone tkanki i nigdy nie bagatelizować nawet drobnych urazów.

Najczęściej podczas skręcenia dochodzi do wylewu krwi z błony maziowej do stawu wraz z zerwaniem różnej ilości włókien kolagenowych więzadeł. Nierzadko również do uszkodzenia innych elementów, w zależności od działających sil mogą to być łąkotki, chrząstka lub kość. Objawami są silny ból, obrzęk, krwiak, odruchowy obronny skurcz mięśniowy. W takich sytuacjach konieczne jest unieruchomienie na kilka tygodni w celu wytworzenia i ochrony blizny tych tkanek. Niekiedy nawet przy niewielkim urazie powstaje blizna która może zostać rozciągnięta i tak jak przy dużym stopniu uszkodzenia konieczna jest operacyjna rekonstrukcja więzadła ponieważ grozi to niestabilnością stawu. Wybór metody leczenia zależy od wielu czynników (stopień skręcenia, wiek, zawód, sprawność fizyczna itp.)

Urazy stawu skokowego

W przypadku skręcenia stawu skokowego postępowanie zależne jest od typu skręcenia:

- 1 stopień - niewielkie pęknięcie torebki stawowej, mały obrzęk. Najczęściej wystarczą zimne okłady przez 48 godz. i odciążenie, następnie stosuje się opaski uciskowe i oszczędzanie nogi lub stabilizatory z tworzyw sztucznych z wkładkami żelowymi lub pneumatycznymi przez 2 -3 tygodnie.

- 2 stopień - rozerwanie torebki stawowej i naciągnięcie lub przerwanie części włókien więzadła, znaczny obrzęk, ból i krwiak. Przy zastosowaniu zasady picem, czekamy ok. 2-3 dni w celu rozwinięcia się obrzęku, następnie konieczne jest unieruchomienie stawu na 2-3 tyg. Po tym okresie stosujemy fizjoterapię wspomagającą uelastycznianie blizny i poprawiająca zakres ruchu stawu, jednocześnie oszczędzając staw przez kolejne 3-4 tyg. Do poruszania stosujemy stabilizator zapobiegający urażaniu świeżej tkanki.

- 3 stopień - rozerwanie więzadeł, bardzo duży krwiak i obrzęk, niekiedy podwichnięcie. Po ustąpieniu stanu ostrego i zastosowaniu zasady pricem, w celu odbudowy ciągłości tkanek stosuje się leczenie operacyjne po którym następuje unieruchomienie na 6-8 tyg. w specjalnym bucie. Stosowanie takiej ortezy umożliwia stosowanie już po okresie około 2ch. tygodni zabiegów fizykoterapii wspomagających proces gojenia oraz w niewielkim zakresie ćwiczeń.

Staw kolanowy

Skręcenie stawu kolanowego powoduje powstawanie objawów jak wymieniono powyżej o różnym stopniu nasilenia, zależnym od ilości uszkodzonych struktur, czyli stopnia uszkodzenia. Jednak może się zdarzyć, że objawy bólowe nie są współmierne do wielkości uszkodzeń i przez to często na początku bagatelizowane, a pojawiające się uczucie „uciekania stawu” zmusza do wizyty lekarskiej. Wyróżniamy trzy stopnie uszkodzeń:

-1 stopień - wiotkość stawu 3-5mm,

-2 stopień - wiotkość stawu 5-10mm,

-3 stopień - ruchomość patologiczna stawu powyżej 10mm.

Pierwsze 2 stopnie można leczyć zachowawczo pod warunkiem, że nie są to urazy u osób młodych, aktywnych ruchowo i sportowców inaczej stosuje się rekonstrukcję więzadeł. W przypadku podjęcia leczenia zachowawczego stosuje się punkcję stawu, a po stwierdzeniu krwiaka unieruchamia się staw na 4 tyg. w pozycji zgięcia. Podczas tego okresu wskazane jest wykonywanie ćwiczeń izometrycznych całej nogi. Po tym czasie wprowadza się ćwiczenia propriocepcji i dalsze wzmacnianie mięśni
w zamkniętych łańcuchach mięśniowych, a do poruszania stosuje stabilizator. Przy urazach 3 stopnia czyli uszkodzeniach całkowitych podejmuje się decyzję czy zszywa się rozerwane więzadła (tylko do 10 dnia od urazu), lub wykonuje planowy zabieg w terminie po 12 tyg. od urazu. Przykładowe zasady postępowania po zabiegu zerwania ACL opisane są w innym artykule.

Ścięgno piętowe

Kolejnym przykładem urazu ostrego może być zerwanie ścięgna piętowego, czyli Achillesa. Nagłe zerwanie objawia się gwałtownym bólem, nierzadko trzaskiem
i niemożnością stanięcia na palcach. W późniejszym czasie pojawia się obrzęk, krwiaki i wyczuwalne przerwanie ciągłości. Należy koniecznie odciążyć nogę i stosować zasadę pricem, po dokładnej diagnostyce podejmuje się decyzję co do leczenia jednak najczęściej jest to zszycie ścięgna. Po leczeniu operacyjnym stopę i podudzie unieruchamia się na okres ok. 4 tyg. opatrunkiem gipsowym lub specjalnym butem ortopedycznym, a doleczanie przebiega w 2-ch fazach. Pierwsza odbywa się podczas unieruchomienia i polega na wykonywaniu zabiegów fizykoterapii zmniejszających obrzęk i poprawiających krążenie oraz odpowiednich ćwiczeń z przygotowaniem do obciążania. Druga faza to dalsze stopniowanie ćwiczeń i obciążania aż do uzyskania pełnej wytrzymałości i elastyczności ścięgna.

URAZY PRZEWLEKŁE

Druga postacią urazów narządu ruchu są urazy przewlekłe, inaczej zmęczeniowe. Ich cechą jest to ze rozwijają się powoli na skutek sumowania się drobnych urazów i stopniowo prowadzą do uszkodzenia tkanek. Objawiają się różnie nasilonym bólem i nietypowym miejscowym stanem zapalnym, który może trwać przez wiele miesięcy. Najczęstszymi postaciami tych urazów są:

- zmiany dolnego odcinka kręgosłupa,

- przeciążenia stawu rzepkowo-udowego,

- zapalenie rozcięgna podeszwowego („ostroga piętowa”),

- przeciążenie mięśni tylnej grupy uda,

- zapalenie ścięgna Achillesa, więzadła rzepki,

- zapalenie nadkłykci kości ramiennej (tzw. „łokieć tenisisty lub golfisty”),

- zapalenie ścięgien rotatorów barku.

Niedopuszczaniem do tego typu przeciążeń jest profilaktyka (zwłaszcza u osób aktywnych fizycznie i sportowców) polegająca na:

- wyjaśnieniu zasad biomechaniki stawów i nauki ergonomii wysiłków fizycznych oraz związanym z tym kształtowaniem prawidłowych wzorców ruchu (np. ustawienia odcinków kręgosłupa);

- dokładnemu poznaniu technik danej dyscypliny;

- realizowaniu treningu ogólnorozwojowego;

- stosowaniu zasady ćwiczeń naprzemiennych na dany odcinek ciała, wyrównujących napięcia mięśniowe;

- każdorazowym stosowaniu rozgrzewki i ćwiczeń rozciągających przed ćwiczeniami;

- wykonywaniu ćwiczeń zmniejszających napięcia mięśniowe (ćwiczeń rozluźniających i rozciągających) po wysiłku.

Równie ważnym elementem jest dobranie obciążeń treningowych (ilość powtórzeń i wielkość oporu) odpowiednio do wieku. Istotne jest rozplanowanie przerw na regenerację pomiędzy poszczególnymi treningami na samonaprawę mikrouszkodzeń w tkankach miękkich.

Postępowanie lecznicze w tych urazach polega na ograniczeniu aktywności lub całkowitym odciążeniu danych tkanek. Stosowaniu leków przeciwzapalnych
i fizykoterapii w celu zniesienia stanu zapalnego. Wykonywaniu odpowiednio dobranych przez fizjoterapeutę ćwiczeń wyrównujących nadmierne napięcie lub odciążających przemęczone tkanki. Jeśli zmiany w tkankach są duże (np. uszkodzenie chrząstki w stawie rzepkowo-udowym) lekarz powinien podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym.
W leczeniu zachowawczym po wyeliminowaniu objawów przeciążenia i stanu zapalnego wprowadza się stopniowe coraz większe obciążenia, zwracając baczna uwagę na dokładność i poprawność wykonywanych ćwiczeń. Stosując w późniejszym okresie zasad profilaktyki eliminuje się czynniki wywołujące niszczenie tkanek.

Michał Kabziński